【摘要】目的:以压面机所致手外伤为例,探讨手部挤压、软组织撕脱伤治疗的手术方式,进一步提高临床疗效。 方法 :对78例压面机致手外伤的病人进行一期清创,或/和选择不同的植皮手术,观察术后临床疗效。结果:78例患者中,优38例,良26例,可10例,差4例,优良率为82%。结论:手部挤压、撕脱伤因地制宜,个体化的进行复合的组织转移修复手术同清创一期完成,加快了愈合并支持了早期功能锻炼,缩短了整个病程,提高了疗效。【关键词】压面机 手外伤 挤压 撕脱 血运 植皮 皮瓣压面机及类似机器外伤所致手部皮肤等软组织挤压、撕脱伤是急诊常见的手外科疾病,该类损伤早期处理不当往往会引起患者的手部遗留较严重的功能障碍、外观畸形。如何及时较好的处理软组织外伤,最大限度的提高功能水平是我们这次探讨的重点。就其损伤机制及手术治疗的关键点进行几点探讨。1临床资料1.1一般资料:男32例,女46例,年龄20~45岁,平均35岁。左手28例,右手50例。均为新鲜损伤。其中伴开放骨折16例,伴肌腱损伤11例,伴血管神经损伤6例。1.2伤情资料:单纯皮肤裂伤17例,手掌部皮肤撕脱61例。手掌部腕横纹以远的撕脱皮缘至掌中纹处的19例,撕脱至掌指关节14例,撕脱至近节指关节的28例。其中背部合并有撕脱伤者7例。1.3手术时间为伤后1-5 h ,平均2h。1.4 手术方法1.4.1 原位缝合:对单纯皮肤裂伤,清创后,皮肤无缺损或者仅有少量缺损,血运较好,伤口张力不大,可直接原位缝合,而不需要植皮。共9例。1.4.2撕脱皮肤修剪后原位回植:清创后创面无骨骼及肌腱裸露,能够提供肉芽组织床,但撕脱皮片血运较差,若去除后皮肤及其支持结构缺损过大,而原位缝合后无成活希望,但皮片较完整足以能够提供移植物,可行类植皮的修剪成全厚或中厚皮片回植后打包加压包扎。共33例。1.4.3 游离植皮:清创后如上述创面,但撕脱皮肤毫无生机,损毁重,无法回植,、可行中厚或全厚皮片游离移植。共18例。1.4.4髂腹股沟帯蒂皮瓣移植:清创后若创面有骨骼及肌腱裸露,无法提供肉芽组织床,且撕脱皮肤毫无生机,损毁重,无法回植,游离植皮成活可能性小,可行髂腹股沟帯蒂皮瓣移植。共12例。1.4.5 带血管蒂逆转皮瓣移植:患者对皮肤质地,颜色要求高,可行前臂桡动脉逆转皮瓣移植术。共4例。1.4.6 吻合血管的游离皮瓣移植:对清创后不仅皮肤等软组织损毁,且创面合并有严重的肌腱或者掌骨大的严重破坏,行足背部带肌腱骨骼的皮瓣移植术,手术需要吻合足背动静脉。共2例1.5术后结果1.5.1疗效及评定标准:为了明确疗效,我科对手术效果进行优、良、可、差的粗略分类如下功能活动不受限制,手部触、温觉良好,两点辨别觉小于4mm,皮肤无坏死,外型相对美观,手指无挛缩瘢痕,指间无蹼形瘢痕形成者为优,共38例。功能活动稍有限制,手部感觉较对侧略有迟钝,两点辨别觉4-5mm,皮肤无或皮缘少量坏死,瘢痕取代,外观没有严重畸形,手指瘢痕挛缩轻微,指间略有蹼形瘢痕形成,但虎口皮肤无挛缩,不需要二次手术者为良,共26例。能做基本的持握对掌动作,手部感觉较对侧迟钝,皮肤有中小面积的坏死,愈合后瘢痕取代,外观留有一定畸形,手指瘢痕挛缩,指间蹼形瘢痕形成,特别是虎口皮肤发生挛缩,需要二次手术者为可,共10例。不能够完成手部基本动作,手掌挛缩,手指屈伸功能严重受限,虎口挛缩,皮肤大面积坏死,无法瘢痕取代,外观严重畸形,必须行二次手术者为差,共4例。1.5..2 治疗结果优良率82%。根据患侧手总的主动活动度(total active movement,TAM) 为评定标准:优:活动范围正常良:TAM>健侧75%;可:TAM>健侧50%;差TAM,血小板聚集增加,血流量下降和广泛血栓形成,这也是造成皮肤撕脱伤后继发性大面积坏死的重要原因。4.2伤口处理的简便安全有效的重建阶梯原则从我们的经验来看在创面提供足够的肉芽组织床的前提下,用清创后的撕脱组织做移植物成活率是很高的,如果撕脱物能够提供移植物的话,可以首选应用,虽然掀起的皮肤结构发生部分断裂,以及皮下的血管剥离,但自体加压皮瓣成活的理论基础是血运全部依赖于创面,而不是指望伤口环境的改善和皮瓣一样的血供。当撕脱物损毁,不能够提供移植物,可采用自体游离加压皮片进行修复。至于中厚皮片和全厚皮片的选择,笔者认为较小的创面可优先全厚皮片,较大者全厚皮片不易取得时可采用中厚皮片。理由有下:中厚皮片取皮工具复杂,供皮区有瘢痕形成,更重要的是移植后的中厚皮片会产生不同程度的收缩,进而影响到手部的功能。而全厚皮片则因为保留全部真皮和上皮,使得移植皮肤收缩程度大大较前者缩小,不但对手部的功能影响小,而且在肤色匹配等美观程度,皮肤耐受性,供皮区为线性瘢痕愈合,也优于前者。缺点是供皮的面积额数量明显小于前者。必须行带血运的软组织进行覆盖的伤口,首选髂腹股沟帯蒂皮瓣。这种皮瓣的制取快速简便而成活率高,并具有较大的可行性。制取区域皮肤至少在髂前上棘以外10cm处不必担心会出现远端坏死。该区域几乎可以提供一切复合性缺损所需的全部皮瓣,当然手部的撕脱伤也不例外。该皮瓣的另外一个优点就是供皮区易于闭合,并且其疤痕位置不影响美观。对于所有帯蒂皮瓣而言,其主要的缺点是在分离之前需要把手固定在腹股沟区14~21天。不利于早期的功能锻炼。为了解决腹股沟帯蒂皮瓣的缺点,可尝试选用桡动脉蒂前臂转移皮瓣。但此皮瓣的应用必须要经过Allen试验以证明尺循环完整时。这种皮瓣旋转的弧度大,操作较前者要求精细程度高,且不能用于累及皮瓣本身的复杂创面。术后最大的缺点为供皮区畸形的残留较明显,但对受皮区皮肤有着良好的颜色质地。吻合血管的游离皮瓣,如足背皮瓣,并不作为常规手术选择。缺点是操作要求精细程度更高,程序更繁琐,用时甚长。此术本身会造成患者的新的医源性损伤较大,患者往往受困于足背部的皮肤感觉缺失,且皮瓣本身大小也受到限制,一旦手术失败则后果最为严重。故笔者认为应慎重选用。但该皮瓣不但可转移足背动静脉,尚可附加有血运的肌腱甚至骨骼,因此如果手部的撕脱伤合并有肌腱或者掌骨的严重破坏,则可作为首选。故该手术也是本题讨论的备选术式之一。
手足反射性交感神经营养不良综合征的治疗体会姜剑魁 冯国平胜利油田中心医院反射性交感神经营养不良综合征(reflexsympathetic dystrophysyndrome,RSDS)是一种四肢在受到外伤后出现的严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。疼痛的性质呈烧灼样,难以忍受。自植物神经紊乱包括对触碰出现疼痛过敏,皮肤出汗或干燥,血管舒缩运动功能紊乱为主引起的皮肤时热时凉,以及后期的肌肉萎缩和骨质疏松。病变进展缓慢,病程往往超过预期痊愈时间。往往经长期的各种治疗效果欠佳,从而易使患者产生焦虑、抑郁的心理。我院自1985年至2012年收治19例累计肢体远端的RSD病人,尝试多种治疗手段,现在报告如下:1临床资料:1.1一般资料:本组19例,均有手术或者外伤史,男12例,女7例。年龄18-56岁,平均31.3岁;损伤部位,足踝4例,小腿7例,手3例,前臂5例;损伤机制挤压伤8例, 摔伤2 例, 车祸伤3例, 切割伤6例。19 例中有17例保守治疗, 2例手术治疗。伤后至诊断为RSD 时间最短19 天, 最长1年,包括早期误诊病例2例。1.2诊断依据:诊断主要依赖临床表现和体征,根据Genant 等提出的6项诊断标准①肢体过度的长期疼痛和触痛,与损伤程度不符;②软组织肿胀,皮肤变薄发亮;③运动功能降低,影响患者日常生活及运动;④营养性皮肤改变,皮肤多毛或肌肉萎缩;⑤血管运动不稳定,皮温升高或降低,多汗或干燥;⑥典型的X-ray可见斑片状骨质疏松。另外还有部分患者因为症状本身出现了焦虑或抑郁等心理问题。上述7项中,至少占4项为诊断标准。1.3治疗方法:1.3.1口服非甾体抗炎药:对于疼痛剧烈且持续时间长的患者。包括口服 布洛芬缓释胶囊 塞来昔布等常用药物。1.3.2神经营养性药物的应用:弥可保的肌肉注射,每日一次,每次一支,连用一周后改为每周一次,一次一支,持续一月后改为口服甲钴胺胶囊维持。1.3.3糖皮质激素类药物的应用:大剂量短程冲击疗法,泼尼松60~80mg/d,4次口服,2 周后逐渐减量,3~4 周后停用。部分患者,需用小剂量泼尼松5~10mg/d长期应用以控制症状。特别对那些神经阻滞治疗但是效果持续时间短的患者。1.3.4外用中药熏洗:海桐皮汤熏蒸或活血汤水煎外洗每日2次,每次40分钟。1.3.5手法按摩:用手掌沿皮肤做一个方向的缓慢推摩。1.3.6神经阻滞:局部痛点或患肢的神经阻滞,药物包括 2% 利多卡因、曲安奈德混悬液、弥可保。根据病情2~ 5 天治疗1 次, 3次1个疗程。1.3.7理疗:借助理疗科的热疗、针灸、经皮电神经刺激等方法。1.3.8手术治疗:包括手术探查神经或其分支的损伤,修复神经外膜,或行交感神经节的阻断等。1.3.9心理治疗:对于有了焦虑或抑郁等心理问题的患者给予心理安慰,帮助患者建立可以治愈的信心,同时根据症状不同,给予抗焦虑药物(如安定、多虑平)。1.4结果:1.4.1观察指标:①痛程度变化;②生活自理程度;③口服镇痛药物需求程度;④心理健康度。治疗后效果分组:完全控制:疼痛消失或明显减轻,已经完全不影响睡眠,生活完全自理,不服用镇痛药物,心态乐观向上;部分控制:疼痛有所减轻,基本不影响睡眠,对生活质量尚有一定影响,不再需要用或偶用镇痛药物,心理健康;治疗失败:各种症状无缓解,或进一步加重,严重影响生活质量,需要长期借助镇痛药物,心理抑郁情绪加重,病人极为痛苦甚至自杀解脱。1.4.2本组19例患者经过积极综合治疗,数年随访,完全控制者9例,部分控制者8例,无效者2例。其中一例44岁女性,因下肢该病,在发病一年治疗不好的情况下自杀身亡。2讨论:RSDS是一种肢体严重疼痛伴自主神经功能紊乱的综合症,该病的发生常见于骨折、皮肤破损、韧带损伤和手术等创伤因素后。因此创伤往往是该病的主要诱因,发生率却非常低。本病极易漏诊和误诊,因此我们应该从思想上提高对该病的警惕,其诊断主要依靠外伤史及临床症状和体征。如Genant 等提出的6项诊断标准。但在实际工作中往往由于临床医师不够重视或者对该病的认识不足导致该病的误诊误治疗,从而影响了整个疾病的诊治过程。由于临床少见而被忽视,由于缺乏认识而被误诊,都极易导致临床工作中对该病“视而不见”。加之该病发展缓慢,病程长短不一,病人多散在门诊等众多因素,加大了该病诊治的难度。在我们的治疗案例中也曾出现了因为该病而自杀的病例,令人惋惜。该病发病机制尚不完全清楚。一般认为RSDS 是肢体对损伤后的一种过度的反应,目前存在多种学说,针对各种学说,治疗方式多种多样,基本以保守治疗为主,偶有手术治疗,但无特效治疗,这里不做特别的赘述。但值得重视的是虽然RSDS非不治之症,但对患者的生活质量及心理影响较大,因无特效治疗,疗程较长,加之临床诊断延误,疼痛时间长,患者往往出现心理疾患。因此患者治愈的信心是不可忽视的一个因素,在临床工作中应该早发现早诊断早治疗,帮助患者树立战胜疾病的信心,坚持治疗。总之,我们医务人员在RSDS的诊治中需要不断的重视,不断的实践,不断的总结,不断的自我提高,尽可能减少误诊误治。争取早诊断、早治疗,中西医相结合,保守与手术结合,完善生理-心理-社会治疗模式,尽可能为患者减少RSDS带来的痛苦。